PENDAFTARAN VAKSINASI

LAYANAN

Updating preview…

Pasien

Nama Lengkap Sesuai Passport

First

Last

Status Pasien

Jenis Kelamin

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Nomor Passport

Nama Suami / Ayah

Alamat Tinggal Lengkap

Layout

Tempat Lahir

Tanggal, Bulan dan Tahun Lahir

Layout (copy)

Email

untuk mengirim E-ICV (Buku Kuning Elektronik)

Nomor Hp

Pekerjaan

Alergi Obat

Jadwal Berkunjung

Vaksin yang Diinginkan

contoh : Vaksin Influenza, Vaksin Meningitis, Vaksin Yellow Fever

Lainnya

Keperluan Vaksin

Rencana Perjalanan Umroh/ Ke luar negeri

Upload KTP/ Fotocopy KTP

Click or drag a file to this area to upload.

khusus vaksin meningitis halaman depan saja

Upload passport halaman 2

Click or drag a file to this area to upload.

khusus vaksin meningitis halaman 2 berisikan data diri dan nomor passport

Updating preview…